Kde vás to bolí

Tento krátký formulář mi pomůže pochopit vaše potíže dřív, než se podíváme na snímky. Do obrázku postavy vyznačte místa, kde vás to bolí — stačí kliknout (na mobilu ťuknout) na dané místo. Nejprve zvolte typ značky nad obrázky. Špatně umístěnou značku odstraníte tak, že zvolíte Guma a ťuknete na ni. Nic se nikam neodesílá, dokud dole nekliknete na Odeslat.
Rozepsané vyplnění se průběžně ukládá Nemusíte formulář vyplnit najednou. Zůstane vám uložený i po obnovení stránky nebo zavření okna a příště můžete pokračovat tam, kde jste skončili. Ukládá se jen do tohoto počítače, nikam se to neodesílá.

1Vyznačte místa bolesti

Klikněte do obrázku. Šipky vyzařování se automaticky nakreslí od nejsilnější bolesti k místům, kam bolest vystřeluje.

bolest nejsilnější bolest vyzařování bolesti

2Jak silná a jaká bolest to je

Posuňte jezdec podle toho, jak silná bolest bývá, když je nejhorší.

0 — žádná bolest10 — nesnesitelná
5z 10

3Kdo formulář vyplňuje

Údaje slouží k identifikaci a k odeslání odpovědi. Vyplňte prosím pravdivě.

4Souhlas se zpracováním údajů

Bez souhlasu bohužel nemohu vaše údaje ani snímky zpracovat.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v tomto formuláři za účelem posouzení mých potíží, zpracování odborného vyjádření a komunikace s tím související. Údaje jsou zpracovávány v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a nejsou předávány třetím osobám, pokud tak nestanoví právní předpis. Podrobnosti najdete v zásadách ochrany osobních údajů.
  • mám právo na přístup ke svým údajům a na jejich opravu,
  • mohu požádat o výmaz údajů nebo omezení jejich zpracování,
  • mohu vznést námitku proti zpracování,
  • udělený souhlas mohu kdykoliv odvolat.

Formulář byl odeslán

Děkuji. Vaše údaje i vyznačená místa bolesti jsem obdržela. Ozvu se vám písemně na uvedený e-mail, jakmile dokumentaci projdu.