Vyplněno povinných polí: 0 %

Elektronický vstupní dotazník

MUDr. Taťána Augustínová — radiologie a nutriční poradenství. Vyplněním dotazníku před první konzultací získám podrobný přehled o vašem zdravotním stavu, stravovacích návycích a cílech. Věnujte prosím vyplnění klidných 10–15 minut.

Rozpracovaný dotazník se automaticky ukládá do tohoto prohlížeče, takže jej můžete kdykoli dokončit později. Pole označená * jsou povinná.
Rozepsané odpovědi se průběžně ukládají Dotazník je delší, nemusíte ho vyplnit najednou. Odpovědi vám zůstanou i po obnovení stránky nebo zavření okna a příště můžete pokračovat tam, kde jste skončili. Ukládá se jen do tohoto počítače, nikam se to zatím neodesílá.

1 Osobní údaje

Základní identifikační a antropometrické údaje

2 Cíl spolupráce

Co od konzultace očekáváte

Hlavní důvod návštěvy *
Čeho byste chtěl/a dosáhnout * V jakém časovém horizontu

3 Zdravotní stav

Onemocnění, léky a doplňky stravy

Léčíte se nebo jste se léčil/a s některým z těchto onemocnění

4 Rodinná anamnéza

Onemocnění vyskytující se u rodičů a sourozenců

5 Fyzická aktivita

Pohybový režim v práci i ve volném čase

Charakter práce *
Kolikrát týdně sportujete *

6 Stravovací návyky

Rytmus a organizace jídel během dne

Kolik jídel denně obvykle sníte *
Snídáte pravidelně
Sklony k večernímu přejídání
Jak často jíte mimo domov
Kdo doma nejčastěji vaří

7 Pitný režim

Množství a skladba tekutin

Kolik tekutin denně vypijete *
Nejčastěji pijete
Alkohol

8 Potravinové preference

Co jíte rád/a a co vám nedělá dobře

Výživový směr *

9 Typický jídelní den

Popište prosím běžný den, ne ideální — čím přesněji, tím lépe

10 Spánek a stres

Regenerace má na hmotnost zásadní vliv

Délka spánku *
Kvalita spánku
Míra stresu

11 Předchozí pokusy o změnu hmotnosti

Zkušenosti z minulosti pomohou nastavit reálný plán

Držel/a jste někdy redukční dietu

12 Souhlas se zpracováním osobních údajů

Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 — GDPR

Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů poskytnutých v tomto dotazníku za účelem poskytování poradenství, vedení dokumentace a komunikace související s poskytovanými službami. Beru na vědomí, že údaje budou zpracovávány v souladu s Nařízením (EU) 2016/679 (GDPR).

Podrobné informace o rozsahu, době uchování a zabezpečení údajů najdete v zásadách ochrany osobních údajů.

Jako subjekt údajů máte právo na
  • přístup k údajům
  • opravu nepřesných údajů
  • výmaz nebo omezení zpracování
  • námitku proti zpracování
  • odvolání souhlasu
Kontrolní otázka — kolik je 3 + 4 *

Otázka slouží k ochraně formuláře před automatickým odesíláním roboty.

Odesláním potvrzujete, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.

✓

Dotazník byl odeslán

Děkuji za pečlivé vyplnění. Vaše odpovědi si projdu před naší konzultací a ozvu se vám na uvedený e-mail nebo telefon.

Zpět na web